Agulhas
Espinhais
 

Ballpen® (2000)




No ano de  2000, foi publicado um artigo descrevendo uma nova agulha para raquianestesia (figura acima). Lançada pela indústria francesa Rusch™, foi batizada com o nome de Ballpen®. Na verdade, trata-se de um desenho bem parecido com a agulha de Levy de 1957. O estilete agudo proeminente da agulha original foi substituído por uma ponta, com as mesmas características deste, incorporada à estrutura principal do artefato. Entre as vantagens propaladas deste desenho destaca-se o fato de que, no momento da retirada do mandril, todo o orifício de drenagem e administração estará no espaço subaracnoide. Desta forma, ao contrário das agulhas de orifício lateral nas quais é possível uma introdução parcial do orifício no compartimento desejado, neste modelo a incidência de falhas deve ser, pelo menos teoricamente, menor.

 
A Evolução das Agulhas para Anestesias Neuroaxiais
Dos Primórdios à Atualidade
Abaixo você tem uma relação de algumas das principais agulhas espinhais, para punção subaracnoide e peridural, utilizadas ao longo da história da anestesiologia. Esta lista não tem a pretensão de ser completa e com certeza não conseguirá abordar todos os modelos já descritos. Observamos com frequencia disputas, entre diversos autores, pelo reconhecimento da introdução de determinada técnica ou agulha. Isto explica algumas das divergências entre as informações publicadas em diferentes fontes. Alguns destes pioneiros não publicaram os seus estudos até que outros, depois destes, tomaram a iniciativa e absorveram o crédito por estas descobertas. Além disso, vários pesquisadores fizeram apenas discretas modificações em materiais ou procedimentos anteriormente publicados, solicitando o reconhecimento público dos mesmos para si. A história do desenvolvimento das agulhas espinhais é feita de falhas, complicações e modificações, às vezes significativas ou mesmo discretas, até chegarmos ao padrão de agulhas atualmente utilizadas.
Corning (1885)


Neurologista norte-americano que realizou acidentalmente o primeiro bloqueio subaracnoide ao administrar cocaína neste espaço de um cão causando paralisia da sua extremidade posterior. Logo depois começou a utilizar esta técnica em humanos para o tratamento de diversas desordens neurológicas. Apesar de não ter utilizada a técnica para anestesia cirúrgica, Corning vislumbrou esta possibilidade sendo considerado assim o precursor da raquianestesia. A sua agulha (desenho abaixo), foi descrita no New York Journal of Medicine em 1901. Era feita de um material flexível, com um introdutor e um limitador para fixar o conjunto no momento da abordagem do espaço subaracnoide. A ponta da agulha consistia de um bisel curto e cortante, baseada na agulha hipodérmica desenvolvida por Alexander Wood em 1853.

 
Bier (1898)


O próximo passo significativo no desenvolvimento das técnicas de anestesia neuroaxial decorre do trabalho do médico alemão Augustus Karl Von Bier. Em 1898, ele e o seu assistente realizaram as primeiras raquianestesias utilizando a cocaína como anestésico local. Utilizaram como cobaias os próprios investigadores. Inicialmente, o assistente realizou uma punção lombar em Bier que referiu uma dor intensa no membro inferior durante a punção. Como houve dificuldade na conexão da seringa à agulha, ocorreu perda de parte significativa da solução anestésica e drenagem de grande quantidade de líquor o que levou a uma falha no bloqueio obtido. Em seguida, Bier realizou um bloqueio bem sucedido em seu auxiliar. Finalmente, experimentaram e descreveram pela primeira vez uma complicação frequente que, mesmo mais de 113 anos depois, ainda não está adequadamente contornada: a cefaléia pós-punção dural. A despeito disso, este autor continuou as suas investigações com a técnica, publicando em 1899, seis relatos de cirurgias sobre os membros inferiores com a raquianestesia. Ele descreveu a sua própria agulha (desenho abaixo). Bier entendia que o uso de introdutores e dilatadores, necessários à utilização de agulhas mais finas utilizadas até então, consistia numa dificuldade e empecilho a mais na realização do bloqueio. Desta forma, a agulha que ele preconizou era grossa (15 ou 17 Gauge), equipada com um bisel longo, cortante e com uma ponta afiada.

 
Quincke (1891)


Heinrich Irenaeus Quincke, médico alemão, publicou em 1891 um trabalho descrevendo a técnica de punção lombar, através de uma agulha biselada e cortante, para drenagem de líquido céfalo-raquidiano em pacientes com hipertensão intracraniana. Este padrão de ponta, descrita por Quincke, serviu como referência para inúmeros estudiosos e desenvolvedores (detalhe na figura abaixo). Até os nossos dias, as agulhas para punção lombar com estas características são largamente utilizadas e definidas com o seu nome.

 
Bainbridge (1900)


Médico norte-americano que descreveu e publicou uma agulha para punção subaracnoide, que utilizou para analgesia espinhal em crianças, em 1900. Foi um dos primeiros pesquisadores a se preocupar com a questão da contaminação das soluções injetadas, preconizando uma técnica asséptica e um método de esterilização do anestésico. Este método consistia na dissolução da cocaína em éter, sua posterior cristalização, sendo então novamente dissolvida desta vez em uma água filtrada e fervida. A agulha que ele descreveu era dotada de uma extremidade com um adaptador curto e circular para conexão da seringa, uma ponta com um bisel cortante e com um mandril chanfrado correspondendo ao comprimento da agulha.

 
Barker (1907)


Arthur Edward James Barker, médico inglês, foi um dos maiores responsáveis pela popularização da raquianestesia. Inicialmente começou a utilizar uma modificação da agulha de Bier. Entretanto, relatou dificuldades em relação ao bisel demasiadamente alongado. Afirmou que a sua introdução parcial no espaço subaracnoide poderia levar a um fluxo adequado de líquido cefalorraquidiano, mas com a deposição da solução anestésica em local inapropriado (ainda hoje esta é reconhecida como uma das causas mais frequentes de falha na raquianestesia). Desta forma, descreveu e publicou a sua própria agulha em 1907. Era uma agulha de grosso calibre, 18 ou 19 Gauge, que foi relacionada a uma incidência bastante elevada de cefaléia pós-punção dural. Era dotada de um bisel de tamanho médio, cortante e com mandril correspondendo ao seu comprimento. Anteriormente as agulhas eram apenas cobertas com uma camada de níquel o que levava ao seu rápido desgaste e descolorimento. Barker sugeriu que a sua composição deveria ser inteiramente de “níquel duro”, o que consistiu em um avanço significativo na manufatura destes artefatos. Vale ainda ressaltar que esta agulha de Barker foi utilizada por Tuohy, em 1944, quando este introduziu as técnicas de raquianestesia contínua ao colocar um cateter ureteral de seda (número 4) no espaço subaracnoide de um paciente.
 
Babcock (1914)


Desde o final do século XIX já se supunha que a causa da cefaléia pós-punção dural era a perda de líquido cefalorraquidiano pela lesão dural causada pela agulha de punção (Jean-Athanase Sicard, 1898 - figura à esquerda). Desta forma, nos anos subsequentes foi aconselhado o uso de agulhas menos calibrosas a fim de minimizar esta complicação. Baseado neste
princípio, William Wayne Babcock descreveu uma agulha em 1914 que era semelhante à agulha original de Corning mas que apresentava um calibre menor (20 Gauge). Ele era feita de platina ou ouro e também conhecida como agulha de Quincke-Babcock. Foi um modelo muito difundido e bem sucedido, tornando-se o padrão de agulha espinhal para comparação em estudos posteriores.
 
Labat (1921)


Gaston Labat foi um médico francês, radicado na América do Norte. Na década de 20 do século passado, foi mais um dos responsáveis pela popularização da raquianestesia tanto nos Estados Unidos quanto na Europa. Em 1921, ele desenhou uma agulha para punção espinhal de níquel “inquebrável”. Consistia em uma agulha de médio calibre e com um mandril no interior igual à sua extensão. A novidade era que estava equipada com um bisel mais curto do que os utilizados até então. Segundo Labat, este bisel mais curto serviria para empurrar e divulsionar os tecidos ao invés de cortá-los. Desta forma, reduziria a lesão dural subsequente à sua penetração, minimizando a ocorrência da cefaléia pós-punção. Esta idéia da “divulsão tecidual” foi retomada mais tarde com a idealização das agulhas de ponta cônica, largamente utilizadas atualmente.

 
Hoyt (1922)


Em 1922, Randall Hoyt publicou a sua teoria de que as agulhas de grossos calibres comumente utilizadas até então, graças à sua rigidez, eram as responsáveis pela lesão dural extensa que se observava com o seu uso. Assim, idealizou este conjunto de agulhas para punção subaracnoide. A externa, que servia como  um introdutor, era utilizada para penetração  dos tecidos e ligamentos até as proximidades da dura-máter e assemelhava-se àquela descrita por Bier. Então, uma agulha mais fina era introduzida pelo seu interior para a abordagem dural. O uso desta agulha foi associada à menor incidência de cefaléia pós-punção dural até aquele momento. A descrição de Hoyt, apesar de utilizar uma variação do modelo clássico de Corning, serviu como base para o desenvolvimento dos introdutores de agulhas de fino calibre (27 ou 29 Gauge) que observamos em utilização clínica no momento.

 
Greene (1926 ou 1950)


Em 1923, Herbert Merton Greene publicou seus estudos experimentais em laboratório sobre as diferenças nos orifícios sobre a dura-máter de diferentes calibres e tipos de ponta de agulha. Ele concluiu que um orifício de menor calibre resultava do uso de agulhas de ponta romba em comparação àquelas com pontas cortantes. Ele continuou suas investigações e, em 1926, publicou outro estudo com a descrição de uma “agulha atraumática com extremidade mais fina” (figura abaixo). Greene demonstrou nos seus experimentos que este formato de ponta de agulha era capaz de passar entre as fibras durais e não através delas. Desta forma, relatou na época uma incidência de cefaléia pós-punção menor do que 4%. No final da vida, este autor ficou cego em decorrência de uma ceratite e catarata avançadas (figura acima).




Existem divergências na literatura disponível a respeito do ano de publicação e do responsável pelo desenho desta agulha. Apesar dos estudos de Greene serem originalmente da década de 1920, alguns atribuem os créditos sobre a descrição deste formato de agulha a Barnett Greene que, em 1950, publicou o uso de uma agulha 26 Gauge através de um introdutor de calibre 21 Gauge (figura acima).

 
Pitkin (1927)


A próxima modificação sugerida em relação à ponta das agulhas espinhais foi realizada pelo cirurgião norte-americano George Praha Pitkin em 1927. Na época, Pitkin era um ardoroso defensor da anestesia regional como opção mais segura à anestesia geral. A agulha proposta por ele apresentava um bisel curto, com um ângulo de aproximadamente 45 graus entre a extremidade mais longa e a mais curta. Este desenho, segundo o autor, visava duas funções principais: em primeiro lugar a ponta relativamente romba deste desenho proporcionaria uma sensação mais acurada e correta do adequado posicionamento subaracnoide da agulha após a punção dural e; em segundo lugar, esta ponta visava abrir um “flap” na dura-máter que seria naturalmente obliterado com a pressão liquórica, evitando assim um vazamento excessivo de líquor. Na década de 1990, esta teoria do “flap dural” voltaria a ser lembrada por alguns autores que advogaram o uso do acesso paramediano rotineiro como forma de obter esta característica na lesão dural.

 
Rovenstine (1944)


Emery Andrew Rovenstein, médico norte-americano, adotou a idéia do orifício lateral nas agulhas. Publicou a descrição do seu artefato em 1944. A sua grande modificação consistiu em obliterar o orifício distal da agulha (figura abaixo). Dessa forma, o fluxo da solução anestésica seria obrigatoriamente direcionado pelo orifício lateral gerando, segundo ele, um bloqueio direcional mais confiável e consistente. A sua teoria foi posteriormente desacreditada por alguns autores que demonstraram que a direção inicial de fluxo do anestésico teria pouca influência na dispersão do bloqueio subaracnoide (Tarkilla et al, 1995).

 
Touhy (1945)


Edward Boyce Touhy foi um proeminente anestesiologista norte-americano da primeira metade do século passado. Em 1944, ele utilizou uma agulha de Barker para a introdução de um cateter no espaço subaracnoide, evitando assim a utilização das agulhas flexíveis até então preconizadas para esta técnica. Posteriormente, ele realizou uma significativa mudança na ponta desta agulha adotando um padrão descrito pelo dentista Ralph L Huber (figura abaixo).

Huber desenvolveu uma ponta para agulhas hipodérmicas com um bisel longo, cortante e, fundamentalmente, curvo (imagem da patente abaixo). Sua finalidade era diminuir a dor à injeção e minimizar o risco de que fragmentos de tecido pudessem ser alocados na ponta da agulha e posteriormente inoculados em outros tecidos mais profundos. Tuohy imaginou que esta curvatura da ponta do bisel da agulha facilitaria a introdução de cateteres no espaço subaracnoide, facilitando o seu direcionamento cefálico ou caudal.




Por sua vez, foi apenas em 1949 que o anestesiologista cubano Manuel Matínez Curbelo publicou um artigo descrevendo o uso desta agulha de Tuohy para a locação  de cateteres no espaço peridural. Ele utilizou cateteres uretrais de seda, calibre 3,5F, para a realização de anestesias peridurais segmentares.







Este padrão de agulha, descrita por Tuohy (figura abaixo), continua a ser uma das mais utilizadas em todo o mundo, e também no nosso meio, para a realização de punções e locação de cateteres no espaço peridural.

 
Cappe & Deutsch (1953)


Em seguida ao advento das agulhas de pontas cônicas para raquianestesia era de se esperar o surgimento de artefatos similares para a raquianestesia contínua.  Apesar de Tuohy ter lançado alguns anos antes o conceito desta técnica com o uso de cateteres maleáveis ao invés de agulhas, o calibre das agulhas e cateteres utilizados por ele levavam ao desenvolvimento de uma incidência elevada de cefaléia pós-punção dural. Assim, para a raquianestesia contínua, seguindo o perfil da utilização de agulhas maleáveis lançado por Lemmon e Hingson, Bernard Edward Cappe (figura ao lado) e Enoch  Deutsch descreveram uma agulha maleável de ponta cônica em 1953. Era uma agulha calibre 20 Gauge e ponta semelhante à de Whitacre cuja punção era realizada com a ajuda de um introdutor calibre 18 Gauge. A porção média da agulha era anelada e flexível para possibilitar a sua curvatura e fixação na superfície da pele do paciente. Possuía ainda um limitador ajustável para facilitar a estabilização e imobilização do conjunto (figura abaixo).

 

Levy (1957)




Em 1957, Walter Howard Levy propôs uma modificação da agulha original de Sise de 1928. Era a segunda geração de agulhas com um estilete protuso. O artefato proposto por este autor tinha um calibre 20 Gauge, ponta estreita semelhante àquelas de ponta cônica e um estilete interno pontiagudo e cortante que se estendia cerca de 2 a 3 mm além da ponta da agulha (figura abaixo). A agulha de Levy não foi amplamente utilizada pois apresentava alguns problemas de manufatura: havia dificuldades na fixação do estilete além da ponta da agulha durante a punção e a transição entre a agulha e o estilete não era tão suave quanto deveria, podendo ocasionar uma lesão maior do que a esperada nas fibras durais.

 
Sprotte (1987 e 1989)


Após a década de 1960 observamos o surgimento das agulhas descartáveis. Inicialmente a aceitação das mesmas não foi muito significativa em parte pelo seu alto custo inicial, que foi sendo gradativamente reduzido, e em parte pela falta de um adequado controle de qualidade nos primeiros anos. Entretanto, essas agulhas foram as responsáveis pela significativa redução de alguns dos déficits neurológicos mais graves secundários à raquianestesia: aqueles causados por resíduos de detergentes e outras soluções de limpeza utilizados nas agulhas reutilizáveis.

O próximo grande advento no desenho das agulhas espinhais foi realizado pelo médico alemão Jürgen Sprotte em 1987. Cerca de 37 anos depois da agulha proposta por Whitacre, este autor sugeriu algumas modificações na mesma: uma ponta mais  alongada numa tentativa de promover uma separação mais gradual das fibras durais e, em especial, um orifício lateral maior e de formato oval (figura abaixo). Este orifício alongado visava facilitar o fluxo de líquor e permitir uma melhor dispersão da solução anestésica administrada. Algumas das críticas a estas modificações se baseavam no fato de que a ponta mais longa era mais susceptível a traumas e consequentes quebras, e o orifício lateral demasiadamente longo poderia levar a uma incompleta inserção no espaço subaracnoide com perda de parte da solução anestésica para o espaço peridural e a obtenção de bloqueios parciais ou falhos (figura abaixo). No início da década de 1990 este orifício foi ligeiramente reduzido nos modelos produzidos como forma de minimizar estes incovenientes.






Sprotte também deu a sua contribuição para as agulhas de punção peridural. Em 1989, este pesquisador implementou a técnica peridural contínua através de agulhas de ponta cônica. Ele adicionou uma borda de plástico à face interna distal da sua agulha como forma de direcionar a passagem do cateter através do orifício lateral. A esta agulha se convencionou chamar de Sprotte Special Needle (figuras abaixo. Note na primeira delas a linha tracejada correspondendo à distribuição desta peça plástica interna).



 
Whitacre (1951)


Com as evidências crescentes, especialmente após os estudos de Greene, de que as fibras durais sofriam menos lesões e secções quando a punção era realizada com agulhas de pontas não-cortantes, surge a partir de meados do século passado uma nova categoria de ponta de agulha espinhal que iria modificar fundamentalmente o uso destes aparatos até os tempos atuais: as agulhas de pontas cônicas. Baseados nos estudos de Kirschner e Rovenstine, que desenharam agulhas com orifícios laterais, os anestesiologistas Norte-Americanos James R Hart e Rolland John Whitacre publicaram, em 1951, um estudo descrevendo uma agulha espinhal de ponta cônica e orifício lateral (figuras abaixo). Whitacre foi um famoso anestesiologista nesta época que chegou a ocupar a presidência da American Society of Anesthesiologists (ASA) mas que infelizmente teve uma morte precoce, em 1956 aos 46 anos.




A agulha desenvolvida por estes autores possuía uma ponta descrita como “semelhante à de um lápis apontado” e com um orifício distal lateral próximo à ela. Em decorrência desta descrição original se popularizou chamar, a partir de então, estas agulhas de pontas cônicas de agulhas pontas de lápis (pencil point needles).

Um dos problemas relatados com o uso desta agulha original de Whitacre era o pequeno tamanho do orifício lateral, tornando o fluxo de líquor e a administração da solução anestésica difíceis. A despeito disso e após pequenas alterações no seu desenho original, a agulha de Whitacre é uma das mais utilizadas atualmente para a raquianestesia e preconizada, por muitos autores, para a utilização em pacientes obstétricas.


Os nomes de Hart e Whitacre estão associados à descrição pioneira deste formato de agulha de ponta cônica. Entretanto, também em 1951 e apenas alguns meses antes destes autores, Sixten Haraldson publicou no Anesthesiology (figura abaixo) um artigo descrevendo uma agulha de desenho bastante semelhante. Esta agulha de Haraldson não obteve grande reconhecimento. Talvez porque teve apenas uma produção local de um pequeno número de agulhas ou, talvez, por se tratar de um médico sueco enquanto os primeiros eram famosos anestesiologistas norte-americanos na época.



 

Brace (1955)




Mesmo após o advento e popularização das agulhas de ponta cônica para raquianestesia, alguns autores continuaram a propor modificações naquelas que apresentavam pontas e bisel cortantes. Nesta época, com o avanço do maquinário para manufatura e especialmente após a descoberta e melhoria da composição do aço inoxidável a partir de 1920, a maioria dos autores buscava agulhas de calibres mais finos. Neste contexto, Donald E Brace desenvolveu em 1955 uma agulha de calibre mais fino do que as utilizadas até então (25 Gauge). Ele acreditava que este era um fator mais importante do que o tipo de ponta na incidência da cefaléia pós-punção. Dessa forma, a sua agulha proposta possuía um bisel cortante e de tamanho médio (figura abaixo). Atualmente, sabemos que tanto o calibre quanto o tipo de ponta da agulha utilizada constituem fatores preponderantes na incidência da cefaléia pós-punção dural.

 
Lemmon (1940)


Enquanto a maioria dos autores buscava modificações no desenho das agulhas a fim de minimizar as complicações da técnica, outros investigadores começaram a buscar alternativas e soluções que possibilitassem o uso cada vez maior da raquianestesia para procedimentos cirúrgicos. Uma das maiores limitações consistia no tempo da anestesia cirúrgica proporcionada. Assim, em 1940, William T Lemmon descreveu e preconizou uma agulha para ser utilizada em uma técnica contínua de raquianestesia. Esta agulha era feita de uma liga maleável de níquel/prata e utilizada com um introdutor. Possuía um bisel curto e cortante além de um orifício lateral para facilitar um fluxo livre de líquor (figura abaixo). Após a punção, era dobrada e fixada na superfície da pele e conectada a um tubo de borracha através do qual se administrava anestésico local de acordo com a necessidade. Finalmente, o paciente precisava ser posicionado em um colchão e mesa cirúrgica que possuísse um orfício no qual a agulha dorsal protusa pudesse ser adequadamente acomodada.

 

Eldor (1990 e 1996)




Joseph Eldor, anestesiologista israelense, é um pesquisador contemporâneo e um forte entusiasta e divulgador das técnicas de anestesia regional. A partir da década de 1990, este autor descreveu as suas agulhas para punção subaracnóide e para a utilização na técnica combinada raqui-peridural.

Em 1990, este autor descreveu a sua proposta de agulha para utilização na técnica combinada. Ela consiste em uma variação da agulha de Coombs. Ao contrário da anterior que apresenta um duplo lúmen em toda a sua extensão, a agulha de Eldor tem apenas um conduto lateral (para a direita ou para a esquerda) aonde deve ser inserida a agulha de raquianestesia para a punção subaracnoide (figura abaixo). Tal qual a agulha de Coombs, permite a locação primeiro do cateter antes da raquianestesia, permite a utilização de agulhas de qualquer calibre e não há a necessidade da utilização de agulhas longas. Estas são vantagens significativas destas agulhas especiais na realização da técnica combinada em relação ao método da “agulha-através-da-agulha”.




Posteriormente, em 1996, Eldor descreveu uma agulha de ponta cônica para ser utilizada na raquianestesia. Trata-se de uma agulha com ponta semelhante à de Whitacre mas com uma diferença significativa: ao invés de um único orifício lateral, apresenta dois orifícios contra-laterais (figura abaixo). Cada um destes orifícios da agulha de Eldor é menor do que aquele descrito na agulha de Sprotte, mas a soma das suas áreas equivale à dimensão do orifício ovóide desta. A idéia por traz deste duplo orifício consiste em permitir uma melhor dispersão da solução anestésica no líquor, minimizando as falhas e complicações neurológicas decorrentes da má-distribuição do anestésico relatadas com as agulhas de pequeno calibre . Além disso, permite um fluxo mais rápido do líquor no momento da punção quando comparada a agulhas de orifícios únicos. (Texto com a colaboração do próprio inventor das agulhas)





 
Hingson (1943)


Em 1943, os médicos norte-americanos Robert Hingson e Waldo Edwards publicaram a sua proposta de modificação à agulha de Lemmon. A sua agulha também apresentava um orifício lateral próximo à extremidade distal. Entretanto, as porções distal e proximal eram rígidas, com uma região central anelada e flexível. O conector também foi modificado em relação à agulha original para facilitar a fixação ao tubo de administração da solução anestésica. Entretanto, o posicionamento do paciente em decúbito dorsal também necessitava dos cuidados (colchão e mesa com orifícios) necessários à utilização da agulha de Lemmon. Em seguida, estes autores praticamente abandonaram a sua proposição iniciando o uso de cateteres maleáveis para analgesia peridural contínua em parturientes.

 
Flowers (1950)


Uma das primeiras modificações propostas à agulha de Tuohy foi aquela sugerida pelo obstetra Charles E Flowers. Em 1950, ele publicou em um artigo sugestões para melhorar, segundo o seu ponto de vista, esta agulha: reduzir a abertura do bisel, tornar o mesmo rombo e não mais cortante e a colocação de um mandril que fosse alguns milímetros maiores que a agulha, ficando protuso além da ponta desta (figuras abaixo). Ele justificava as alterações sugeridas no bisel como forma de reduzir a chance de punção inadvertida da dura-máter. O mandril protuso, por sua vez, visava facilitar a introdução da agulha através da pele. Este modelo parece não ter funcionado da forma desejada. O mandril protuso tendia a dobrar-se sobre a ponta da agulha se tornando difícil, ou mesmo impossível, de retirar. Contudo, a idéia de Flowers de uma ponta romba parecia lógica e viável. Posteriormente, outros autores seguiram a sua sugestão incorporando este dado no desenho das suas agulhas como veremos a seguir (Weiss, Crawford, Hustead, Sprotte).



 

“Agulhas com Redução Progressiva” (1960s)


Na década de 1960 já estava bem estabelecido o conceito de que o calibre das agulhas era um fator primordial na gênese da cefaléia pós-punção dural. Entretanto, havia um diâmetro mínimo tecnicamente capaz de ser manufaturado e utilizado na ocasião. O calibre mínimo que era possível obter nas agulhas mantendo a rigidez e, consequentemente, a segurança necessárias para uma punção espinhal era o de 25 Gauge. Para contornar este obstáculo, foram desenvolvidas agulhas que apresentavam diminuição progressiva do seu calibre da base até a ponta (20 Gauge na base e 24 Gauge na extremidade). Dois tipos foram sugeridos: no primeiro deles a agulha apresentava uma diminuição apenas na extremidade distal (distal tapper), enquanto no segundo havia uma redução gradual do calibre da base à extremidade (gradual tapper), como pode ser observado nas figuras abaixo.

Estas agulhas não obtiveram grande sucesso e aceitação. Em primeiro lugar, foi relatada uma incidência relativamente elevada de cefaléia pós-punção possivelmente por conta da sua ponta biselada cortante. Finalmente, o diâmetro maior na base destas agulhas tornava difícil a sua progressão através dos ligamentos e tecidos com o orifício feito nos mesmos por uma ponta de menor calibre. A força necessária para esta progressão podia levar à quebra da extremidade distal da agulha. Os fatores de insucesso destas agulhas estão discutidos em um artigo publicado em 1994, por Sakai e Yoshikawa, publicado no periódico Anesthesia and Analgesia.




 
Hustead (1954)


Robert F Hustead, anestesiologista norte-americano, foi um dos responsáveis pela popularização da peridural lombar para analgesia do trabalho de parto e um dos fundadores da Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP). Grande defensor desta técnica, desenvolveu a sua própria agulha através de modificações na agulha original de Tuohy-Huber. O seu protótipo deste artefato, desenvolvido no primeiro meado da década de 1950, foi feito artesanalmente utilizando uma “pedra e um afiador de agulhas”. Somente em 1965 ele encontrou uma indústria interessada em produzir a sua agulha em escala comercial. Em comparação à agulha original de Touhy, o artefato proposto por Hustead possuía um bisel mais curto, mais angulado e menos cortante a fim de minimizar a chance de punção inadvertida sobre a dura-máter e as possíveis secções e lesões do cateter (figura abaixo).

 
Weiss (1961)


Em 1961, Jess Bernard Weiss, anestesiologista norte-americano, realizou modificações na agulha para punção peridural de Tuohy-Huber. Adepto da técnica da gota-pendente para a identificação do espaço peridural, ele realizou modificações na agulha para facilitar esta técnica. Weiss, tal como Hustead fizera anteriormente, encurtou o bisel e o tornou menos cortante. Entretanto, a sua grande modificação constou da adição de duas aletas laterais próximas ao conector da agulha. Estas aletas visavam facilitar a empunhadura e a sua progressão enquanto se observava a aspiração da gota-pendente no momento de abordagem do espaço peridural (figura abaixo). Estas aletas ainda são amplamente utilizadas por aqueles que preferem a técnica aspirativa (gota-pendente) para a identificação do espaço peridural.

 
Crawford (1951)


Oral Bascom Crawford, anestesiologista norte-americano, desenvolveu e publicou uma agulha para punção peridural em 1951. Ao contrário do conceito da ponta curva de Huber utilizada na agulha de Touhy, Crawford preferia uma agulha de ponta quase reta. Desta forma, descreveu uma agulha com um bisel extremamente curto e, consequentemente, pouco cortante. Ele utilizou esta agulha principalmente para punções torácicas, com a identificação do espaço peridural através da técnica da gota pendente. No artigo publicado em 1951, ele descreveu esta técnica em 677 cirurgias torácicas, especialmente toracoplastias, utilizando a anestesia peridural como técnica anestésica única.

 

Atraucan® (1993)




Em 1993, foi desenvolvida pela indústria B Braun Medical™ uma agulha para punção subaracnoide de bisel cortante. Este modelo foi batizado com o nome de Atraucan®. Era o retorno das agulhas de ponta cortante. Os autores do estudo de lançamento deste modelo (figura acima) afirmavam que as agulhas de pontas cônicas apresentavam extremidades pouco cortantes que dificultavam a punção exigindo uma força maior para a sua progressão. Além disso, os orifícios laterais relativamente longe da extremidade distal podiam causar falhas de bloqueio em incidência maior do que a esperada.

A Atraucan® apresenta uma ponta característica com duas linhas de biseis cortantes. Teoricamente, a parte mais aguda da ponta promove a incisão inicial nos tecidos e na dura-máter e, em seguida, a segunda parte do bisel, mais posterior, dilata o orifício criado em vez de causar novas secções nos tecidos e nas fibras durais. Um dos incovenientes deste desenho é a ponta mais fina e relativamente frágil podendo ocasionar fraturas na mesma durante a punção.

 

Kirschner (1932)


Os estudos e o desenvolvimento de agulhas continuou nos anos subsequentes com o surgimento daquelas com orifícios laterais próximos à sua extremidade distal. Este padrão tornou-se uma das bases teóricas para o surgimento das modernas agulhas de ponta cônica. Existem controvérsias a respeito do criador deste padrão e deste desenho. Alguns fontes creditam a Barker (criador da sua famosa agulha em 1907) esta idéia. Entretanto, uma publicação do próprio autor em 1912 contradiz esta informação (figura abaixo).




De fato, parece ter sido o médico alemão Kirschner o primeiro a publicar o uso de agulhas com orifício lateral e fluxo direcional em 1932. Ele afirmava que este orifício lateral permitia bloqueio unilateral, cefálico ou caudal de acordo com o posicionamento da agulha no momento da punção. O estudo de Kirschner não obteve grande repercussão na época. Entretanto, alguns autores posteriores utilizaram a sua idéia e desenvolveram agulhas com estas características como veremos a seguir. Abaixo, figura com exemplos de agulhas com orifícios laterais próximos à extremidade distal.

 
Sise (1928)


Enquanto a maioria das publicações nesta época se preocupava nas características da ponta cortante da agulha, L F Sise sugeriu um padrão de agulha inovador que, ao longo do tempo, foi ocasionalmente modificado e também preconizado por outros estudiosos. Em 1928, este autor assinou dois artigos e, no segundo deles publicado no Journal of The American Medical Association (JAMA), relatou a sua proposta de desenho de agulha espinhal (figuras abaixo).







Sise afirmava que as agulhas com pontas longas e cortantes não deveriam ser usadas pois parte do seu orifício poderia ficar fora do espaço subaracnoide durante a punção, resultando consequentemente em uma falha no bloqueio. Assim, sugeriu a modificação da agulha original de Greene tornando a sua ponta completamente cônica e reta. A punção através da pele, dos ligamentos e da dura-máter seria realizada por um estilete interno a esta agulha. Este teria uma ponta fina e cortante e que se alongaria por alguns milímetros além da agulha. Na figura ao lado temos o exemplo da ponta de uma agulha similar àquela descrita por este autor.
 
Gertie Marx® (1990s)


Gertie Florentine Marx (1912-2004), anestesiologista, nasceu na Alemanha e imigrou para os Estados Unidos em 1937 a fim de escapar da ascenção do nazismo neste país e após os judeus serem proibidos de frequentar universidades germânicas. Foi uma das maiores incentivadoras, promotoras e ferrenha defensora da analgesia regional para o trabalho de parto em meados do século passado. Teve atuação marcante em sociedades de anestesiologia e na editoração de periódicos especializados.

Na década de 1990, as agulhas Gertie Marx® para punções espinhais foram desenvolvidas pela International Medical Development™. Compõem um conjunto completo de artefatos para punção peridural, subaracnoide e para utilização na técnica combinada raqui-peridural. Vale ressaltar que esta pesquisadora não é a responsável pelo desenho destas agulhas que foram assim nomeadas em sua homenagem.

A agulha para raquianestesia apresenta uma ponta cônica semelhante à ponta da agulha de Whitacre. Mas, ao contrário desta, apresenta um orifício lateral mais curto e mais distal a fim de minimizar a chance de introdução parcial deste no espaço subaracnoide. Nas figuras abaixo temos a representação de uma destas agulhas e uma comparação da ponta deste artefato em relação a outras agulhas de raquianestesia.






Dentre as agulhas para punção peridural desta marca, temos aquelas de ponta semelhante às de Tuohy-Huber mas também são disponibilizadas agulhas de ponta cônica atraumática semelhante àquela sugerida por Sprotte (figura abaixo).



 

Hanaoka (1986)


A técnica combinada raqui-peridural tem ganho cada vez mais espaço e adeptos na analgesia e anestesia obstétricas. Nesta, temos a possibilidade de associar as vantagens de uma raquianestesia com a presença de um cateter peridural para extensão ou continuação do bloqueio quando e se necessário. Infelizmente, as chances de complicações inerentes a cada uma das técnicas também são somadas.

A primeira associação de uma raquianestesia com uma anestesia peridural foi descrita em 1937 por Soresi. Este autor, com a utilização das agulhas disponíveis à época, fazia uma punção peridural administrando neste a solução anestésica desejada e, depois disto, progredia esta mesma agulha para o espaço subaracnoide onde era administrada outra parte da solução anestésica. Esta técnica ficou esquecida por muitos anos até que, em 1979, Curelaru a utilizou numa série de 150 pacientes através da técnica da dupla punção. Inicialmente era passado um cateter peridural em um espaço intervertebral lombar e em seguida, realizada uma punção subaracnoide 1 a 2 espaços acima. Mais uma vez não foram descritas agulhas especiais ou diferentes daquelas disponíveis para estas punções. Vale ressaltar que esta técnica de “dupla punção” ainda é uma das mais utilizadas para a técnica combinada até os dias atuais.  Em seguida e como forma de evitar o trauma secundário à uma dupla punção, Coates na Inglaterra e, simultaneamente, um grupo de pesquisadores suecos (Mumtaz, Daz e Kuz) descreveram, em 1982, a técnica da “agulha-através-da-agulha” (figura abaixo). Nesta opção de bloqueio combinado é realizada uma punção peridural e, através da agulha locada neste espaço, é inserida outra mais longa do que a primeira, no espaço subaracnoide. Mais uma vez não foi descrito o uso de agulhas especiais ao não ser pelo fato da utilização de uma agulha mais longa do que as habituais para a realização da raquianestesia.




Entretanto, em 1986 Hanaoka surgiu com a idéia de uma agulha com características inovadoras para a realização do bloqueio combinado raqui-peridural. Tratava-se de uma agulha convencional de Tuohy-Huber que, por sua vez, possuía um outro orifício alinhado ao seu maior comprimento longitudinal na sua extremidade distal. Por este orifício, chamado de “back hole”, passava a agulha de raquianestesia introduzida através do interior da agulha peridural (figura abaixo). Desta forma, a punção na dura-máter era realizada em um ângulo reto e não mais em ângulos de aproximadamente 30 graus como se observava nas técnicas da “agulha-através-da-agulha”. Isto facilita a punção subaracnoide, aumentando a sua chance de sucesso. Na verdade, o conceito do orifício posterior nas agulhas com ponta de Huber já havia sido patenteado por este inventor em 1953. Contudo, Hanaoka foi o primeiro a relatar a técnica combinada com a utilização de agulhas com estas características.



 

Coombs (1987)


Em 1987, Dennis Coombs, pesquisador norte-americano, registrou a patente de uma agulha de duplo lúmen para anestesia combinada raqui-peridural (figuras abaixo). Ele é o pioneiro da idéia da realização desta técnica através de uma única punção sem entretanto se utilizar o método da “agulha-através-da-agulha”. No ano seguinte e em publicações separadas, Eldor e Torrieri relataram a utilização deste tipo de agulha na prática clínica.





 

Cheng (1957)


Em 1957, Peter Aiming Cheng propôs o seu desenho de agulha para punção peridural. Tratava-se de uma agulha com o bisel curto, semelhante à de Hustead porém com um corte diagonal a partir de alguns milímetros da ponta fazendo com que o mesmo ficasse angulado. Entretanto, a sua grande novidade consistiu no fato de que foi a primeira agulha peridural a ser marcada com centímetros para que o operador pudesse avaliar a real distância percorrida da pele ao espaço peridural (figuras abaixo). Esta medida visava facilitar a determinação do comprimento do cateter locado neste local. Esta agulha não obteve grande uso e aceitação pois foi descrita por alguns como pesada e difícil de utilizar. Contudo, a idéia da marcação da agulha de punção permaneceu e está presente em muitos modelos disponíveis no momento.




 

Lutz (1963)


Com a grande popularização das agulhas de ponta cônica nos anos anteriores não tardaria a surgir uma novidade semelhante incorporada às agulhas para punção peridural. Em 1963, Lutz descreveu a primeira agulha para punção peridural de ponta cônica (figura abaixo). Tratava-se de um artefato para punção peridural única através do qual não se era capaz de locar um cateter. Por conta disto não obteve grande utilização, especialmente em pacientes obstétricas. Entretanto o seu desenho está disponível comercialmente até hoje sendo disponibilizado por alguns fabricantes.

 
EnglishNeuroaxial_needles.html